ASUHAN
KEBIDANAN PADA NY”S” POST PARTUM HARI PERTAMA
DENGAN
NYERI LUKA PERINEUM DI PUSKESMAS
PERAWATAN
LUMPUE PARE PARE
TANGGAL
19 MARET 2014
No register :
052/3
Tanggal masuk :
19 maret 2014, jam 06.20 WITA
Tanggal partus :
19 maret 2014, jam 06.40 WITA
Tanggal pengkajian :
19 maret 2014, jam 12.00 WITA
Nama pengkaji :Tristawaty
Agustia Ningsih
LANGKAH 1. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. IDENTITAS
ISTRI/SUAMI
Nama : Ny”S” / Tn”J”
Umur : 32 Tahun / 39 Tahun
Nikah / lamanya : 1 kali / ±9 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / wiraswasta
Alamat :
Jl.latasakka tonrangeng RT 001/RW 002 lumpue
B. Riwayat
keluhan
1. Keluhan
utama : nyeri luka
jahitan perineum
2. Riwayat
keluhan utama :
a. Ibu
melahirkan tanggal 19 maret 2014 jam 06.40 WITA
b. Nyeri
dirasakan bila duduk dan bergerak
c. Pengaruh
keluhan terhadap fungsi tubuh yaitu aktivitas ibu menurun
d. Usaha
yang dilakukan untuk mengurangi keluhan yaitu banyak berbaring, mohabilitasi
bertahap dan bergerak perlahan-lahan
C. Riwayat
kesehatan yang lalu
1. Tidak
ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, DM, malaria, dan penyakit menular
seksual
2. Tidak
pernah abortus
3. Tidak
ada alergi makanan dan obat-obatan
4. Tidak
ada ketergantungan obat-obatan dan alcohol
D. Riwayat
kehamilan sekarang
1. GIII
PII A0
2. HPHT
tanggal 20 juni 2013, TP tanggal 5 april 2014
3. ANC
8 kali di puskesmas lumpue
4. Imunisasi
TT4 pada tanggal 22 november 2013
E. Riwayat
persalinan sekarang
KALA I
1. Ibu
masuk kamar bersalin pada tanggal 19 maret 2014 jam 06.20 WITA
2. Nyeri
perut tembus belakang mulai dirasakan sejak jam 03.00 WITA
3. Lamanya
kala I ±5 menit yaitu pukul 06.20 WITA – 06.25 WITA
KALA
II
1. Lamanya
kala II ±15 menit yaitu pukul 06.25 WITA – 06.40 WITA
2. Jenis
persalinan normal, presentase belakang kepala (PBK)
Jenis kelamin : perempuan LD : 32 cm PB : 49 cm
BB
: 2500 kg LK
: 34 cm A/S : 8/10
KALA
III
1. Lamanya
kala III ±15 menit yaitu pukul 06.40 WITA – 06.55 WITA
2. TFU
3 Jrbpst
3. Plasenta
lahir lengkap
4. Perdarahan
±150 cc
5. Kontraksi
uterus baik, teraba keras dan bundar
6. Rupture
perineum tingkat I
KALA
IV
1. Keadaan
umum ibu dan bayi baik
2. Pemantauan
kala IV selama 2 jam
|
Jam
|
waktu
|
Tekanan
darah
|
nadi
|
TFU
|
Kandung
kemih
|
Kontraksi
uterus
|
perdarahan
|
|
1
|
06.40
|
110/80
mmHg
|
81x/i
|
3
Jrbpst
|
kosong
|
Bulat
dan keras
|
±50 cc
|
|
06.55
|
110/80
mmHg
|
81x/i
|
3
Jrbpst
|
Kosong
|
Bulat
dan keras
|
±50
cc
|
|
|
07.10
|
110/80
mmHg
|
81x/i
|
3
Jrbpst
|
Kosong
|
Bulat
dan keras
|
±10 cc
|
|
|
07.25
|
110/80
mmHg
|
81x/i
|
3
Jrbpst
|
Kosong
|
Bulat
dan keras
|
±10 cc
|
|
|
2
|
07.30
|
110/80
mmHg
|
81x/i
|
3
Jrbpst
|
Kosong
|
Bulat
dan keras
|
±10 cc
|
|
08.00
|
110/80
mmHg
|
81x/i
|
3
Jrbpst
|
kosong
|
Bulat
dan keras
|
±10
cc
|
Pola
pemenuhan kebutuhan dasar
1. Nutrisi
setelah persalinan
-
Ibu makan 3 kali sehari
-
Ibu mengkomsumsi nasi,
sayur, dan ikan
-
Ibu minum 6-7 gelas setelah
persalinan
2. Pola
istirahat tidur setelah persalinan
-
Tidur malam pukul 22.00
WITA – 05.00 WITA
-
Sering terbangun jika
bayinya menangis
3. Kebutuhan
eliminasi setelah persalinan
-
Pola BAK :
frekuensi 4-5 kali sehari
-
Pola BAB :
belum BAB
4. Personal
hygiene
-
Belum pernah keramas
setelah persalinan
-
Mandi 2 kali sehari
-
Sering mengganti
pakaian dan pembalut setiap kali basah
F. Pemeriksaan
fisik
1. Keadaan
umum baik
2. Kesadaran
composmentis
3. TTV
:
TD : 120/80
mmHg S : 36,1◦C
N : 74x/I P : 20x/i
4.
inspeksi dan palpasi
·
Kepala lurus,hitam,bersih
tidak ada ketombe,tidak ada benjolan
·
Konjungtiva merah
muda,sklera tidak ikterus
·
Wajah tampak
meringis saat bergerak,tidak oedema
·
Tidak ada secret
pada telinga
·
Tidak ada polip
pada hidung, simetris kiri dan kanan.
·
Bibir merah muda,
tidak ada caries pada gigi
5.
Tidak ada
pembesaran pada kelanjar tiroid, kelenjar linfe dan tidak terjadi pembesaran
pada vena jugularis
6.
Payudara simetris
kiri dan kanan, tampak tegang, puting susu menonjol tidak ada nyeri tekan
7.
Tampak lineanigra,
striae alba,TFU 3 jrbpst
8.
Tungkai simetris
kiri dan kanan dan tidak ada oedema dan varises
9.
Tidak ada oedema,
tampak jahitan perineum, tidak terdapat hemoroid pada anus, tampak pengeluaran
lokia rubra tidak berbau dan tidak ada nyeri tekanpada luka jahitan
10. Riwayat
spiritual, psikososial, dan ekonomi
1. Ibu
dan keluarga bersyukur atas kelahiran bayi ketiga
2. Pola
interaksi ibu dengan orang lain baik
3. Penghasilan
suami cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hai
4. Ibu
dan keluarga rajin beribadah kepada Tuhan Yang Maha Esa
5. Dalam
mengambil keputusan dilakukan secara musyawarah
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA /
MASALAH AKTUAL
Diagnose : post partum hari pertama
fengan nyeri luka perineum
1. Post
partum hari pertama
-
Data dubyektif
a. Ibu
melahirkan tanggal 19 maret 2014 pukul 06.40 WITA
b. Ibu
merasakan nyeri pada daerah jahitan
c. ASI
masih sedikit
-
Data obyektif
a. TFU
3 Jrbpst
b. Tampak
pengeliaran lokia rubra
c. Keadaan
ibu baik dan tanda-tanda vital dalam batas normal :
TD : 120/80
mmHg S : 36,1◦C
N : 74x/I P : 20x/i
2. Nyeri
luka perineum
-
Data subyektif
1. Ibu
merasakan nyeri pada luka jahitan perineum terutama saat bergerak
-
Data obyektif
1. Ibu
tampak meringis saat bergerak
2. Ada
jahitan pada perineum
Analisa dan interpretasi data
-adanya ruftur menimbulkan rasa nyeri karena
terputusnya kontinuitas jaringan, sehingga tubuh mengeluarkan zat kimia yang
merangsang reseptor nyeri untuk member respon ke medulla spinalis dilanjutkan
ke hipotalamus dan akhirnya ke korteks serebri yang kemudian menimbulkan nyeri
(ilmu kebidanan 2007)
3. Pengeluaran
kolostrum
Analisa dan
interpretasi data
-
Ibu melahirkan tanggal
19 maret 2014 pukul 06.40 WITA maka ibu berada pada masa post partum hari
pertama. Post partum hari pertama adalah masa 24 jam pertama setelah kelahiran
bayi dan plasenta
-
Rentan normal penurunan
TFU adalah ±1 cm (1 jari) setiap hari yang merupakanserangkaian proses
involusia uterus (hellen varney, 2008, hal 59)
-
Lokia rubra adalah
secret dari uterus yang keluar selama masa nifas. Lokia rubra merupakan lokia
yang pertama keluar segera setelah persalinan dan terus berlanjut 2-3 hari
pertama pasca partum
-
ASI kolostrum
mengandung zat anti jasad renik pathogen yang amat bagus, kolostrum mengandung
sel-sel leukosit imunoglobin yang hebat, pada saat bayi lahir belum memiliki
pertahanan tubuh terhadap infeksi, pada saat itulah masuk kolostrum sebagai
imunisasi pertama yang di terima atau di alami bayi
(perawatan
masa nifas,fitramaya, hal.32)
LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA /
MASALAH POTENSIAL
Tidak
ada data yang menunjang
LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Tidak
ada data yang mendukung perlunya tindakan segera / kolaborasi
LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN
Tanggal 19 maret jam 12.00 WITA
1. Ucapkan
selamat atas kehamilan
Rasional : ucapkan
selamat akan meningkatkan kebahagiaan ibu dan merasa lebih di perhatikan
2. Minta
persetujuan ibu dan jelaskan tujuan asuhan masa nifas yang akan di berikan
Rasional : Dengan
mengetahui tujuan asuhan, ibu akan lebih bijaksana dan mengikuti anjuran yang
di berikan
3. Cuci
tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
Rasional : mencegah
terjadinya infeksi
4. Observasi
TTV
Rasional : TTV
merupakan salah satu indicator untuk mengetahui keadaan ibu
5. Observasi
TFU dan kontraksi uterus
Rasional :
a. TFU
salah satu indicator untuk mengetahui bahwa proses involusio uterus berlangsung
normal
b. Dengan
mengobservasi kontraksi uterus dapat mengetahui uterus dengan baik atau tidak,
karena apabila tidak akan menyebabkan perdarahan dan memperlambat proses
involusio uterus
6. Jelaskan
penyebab nyeri yang di rasakan bahwa nyeri berasal dari luka jahitan akibat
robekan jalan lahir dan nyeri berkurang seiring penyembuhan luka
Rasional : dengan di
jelaskan penyebab dari nyeri yang dirasakan sehingga ibu mengerti dan tidak
khawatir dengan nyeri yang di rasakannnya
7. Berikan
He tentang personal hygiene yaitu dengan mengganti pakaian dalam jika merasa
lembab
Rasional : dengan
memperhatikan personal hygiene, dapat memberikan rasa nyaman pada ibu dan
mencegah berkembangnya kuman pathogen yang dapat menyebabkan infeksi
8. Ajarkan
ibu cara merawat luka perineum
Rasional : dengan cara
ini ibu dapat mengerti dan melakukan sendiri perawatan luka perineum yang baik
dan benar
9. Observasi
luka jahitan perineum
Rasional : dengan
mengobservasi luka jahitan perineum dapatr mempermudah mengetahui cirri-ciri
infeksi perineum
10. Anjurkan
ibu untuk sering menyusui bayinya
Rasional : dengan
seiring menyusui akan memacu hormone prolaktin yang akan memperlancar ASI
11. Ajarkan
pada ibu cara perawatan payudara
Rasional : supaya tidak
terjadi pembengkakan payudara dan memperlancar ASI
12. Anjurkan
ibu untuk mengkomsumsi makanan dengan gizi yang seimbang
Rasional : gizi yang
seimbang akan meningkatkan metabolism tubuh, dan meningkatkan kualitas
kesehatan bayi
13. Anjurkan
ibu untuk istirahat yang cukup
Rasional : dengan
istirahat yang cukup dapat mengurangi beban kerja jantung, mengembalikan
14. Anjurkan
ibu untuk memakai alat kontrasepsi/ KB
Rasional : untuk
mengatur jarak kehamilan dan mengistirahatkan alat reproduksi
15. Berikan
obat amoxilin per oral 3x1, parasetamol per oral 3x1, prenemia per oral 1x1 da
Fe per oral 1x1
Rasional : obat-obatan
dapat menghambat dan membunuh mikro organism, meningkatkan daya tahan tubuh
terhadap penyakit, membantu dalam proses involusio uterus, menghentikan
perdarahan serta membantu dalam penyembuhan luka jahitan.
PENDOKUMENTASIAN
HASIL ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM HARI PERTAMA PADA NY”S” DENGAN NYERI LUKA
PADA PERINEUM
DI PUSKESMAS PERAWATAN LUMPUE PARE-PARE
TANGGAL 19 MARET 2014
No.
Register : 052/3
Tanggal
masuk : 19 maret 2014, pukul
06.20 WITA
Tanggal
partus : 19 maret 2014, pukul
06.40 WITA
Tanggal
pengkajian : 19 maret 2014, pukul 12.00 WITA
Nama
pengkaji : Tristawaty Agustia ningsih
IDENTITAS
ISTRI / SUAMI
Nama : Ny”S” / Tn “J”
Umur : 32 tahun / 39 tahun
Nikah
/ lamanya : 1 kali / ±9 tahun
Suku : bugis / bugis
Agama : islam/ islam
Pendidikan : SMA /SMA
Pekerjaan : IRT / wiraswasta
Alamat :
Jl.latasakka tonrangeng RT 001/RW 002 lumpue
Data
subjektif (S)
-
Ibu melahirkan tanggal
19 maret 2014, pukul 06.40 WITA, dengan persalinan normal
-
Ibu belum BAB
-
Ibu mengeluh nyeri pada
luka jahitan perineum
-
Ibu mulai merasakan
nyeri setelah melahirkan
-
ASI sudah ada tapi
masih sedikit
Data objektif (O)
1.
Keadaan umum baik
2.
Kesadaran composmentis
3.
TTV :
TD : 120/80 mmHg S : 36,1◦C
N : 74x/I P : 20x/i
4.
Inspeksi dan palpasi
a.
Kepala dan rambut
-
Tampak bersih
-
Tidak ada nyeri tekan
b. Wajah
-
Ekspresi wajah tampak
meringis saat bergerak
-
Tidak ada oedem
c. Mata
-simetris kiri dan kanan
-konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterus
d. Leher
-
Tidak ada pembesaran
vena jugularis, kelenjar tiroid, kelenjar limfe
e. Payudara
-
Simetris kiri dan kanan
-
Putting susu menonjol
-
Hiperpigmentasi areola
mammae
-
Agak tegang
-
Tidak ada nyeri tekan
-
Pengeluaran ASI
kolostrum
f. Abdomen
-
TFU 3 Jrbpst
-
Kontraksi uterus baik,
teraba keras dan bundar
-
Tampak linea nigra
g. Ekstremitas
-Tungkai simetris kiri dan kanan
-Tidak ada oedem dan varises
h. Genetalia
dan anus
- Tidak ada oedem , tampak jahitan
perineum, dan tidak terdapat hemoroid pada anus
-Tampak pengeluaran lokia rubra
tidak berbau
-Tidak nyeri tekan pada luka jahitan
ANALISA
Post
partum hari pertama dengan nyeri luka perineum
PENATALAKSANAAN
Tanggal 19 maret 2014, pukul 12.00 WITA
1. Ucapkan
selamat atas kehamilan
Rasional : ucapkan
selamat akan meningkatkan kebahagiaan ibu dan merasa lebih di perhatikan
2. Minta
persetujuan ibu dan jelaskan tujuan asuhan masa nifas yang akan di berikan
Rasional : Dengan
mengetahui tujuan asuhan, ibu akan lebih bijaksana dan mengikuti anjuran yang
di berikan
3. Cuci
tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
Rasional : mencegah
terjadinya infeksi
4. Observasi
TTV
Rasional : TTV
merupakan salah satu indicator untuk mengetahui keadaan ibu
5. Observasi
TFU dan kontraksi uterus
Rasional :
c. TFU
salah satu indicator untuk mengetahui bahwa proses involusio uterus berlangsung
normal
d. Dengan
mengobservasi kontraksi uterus dapat mengetahui uterus dengan baik atau tidak,
karena apabila tidak akan menyebabkan perdarahan dan memperlambat proses
involusio uterus
6. Jelaskan
penyebab nyeri yang di rasakan bahwa nyeri berasal dari luka jahitan akibat
robekan jalan lahir dan nyeri berkurang seiring penyembuhan luka
Rasional : dengan di
jelaskan penyebab dari nyeri yang dirasakan sehingga ibu mengerti dan tidak
khawatir dengan nyeri yang di rasakannnya
7. Berikan
He tentang personal hygiene yaitu dengan mengganti pakaian dalam jika merasa
lembab
Rasional : dengan
memperhatikan personal hygiene, dapat memberikan rasa nyaman pada ibu dan
mencegah berkembangnya kuman pathogen yang dapat menyebabkan infeksi
8. Ajarkan
ibu cara merawat luka perineum
Rasional : dengan cara
ini ibu dapat mengerti dan melakukan sendiri perawatan luka perineum yang baik
dan benar
9. Observasi
luka jahitan perineum
Rasional : dengan
mengobservasi luka jahitan perineum dapatr mempermudah mengetahui cirri-ciri
infeksi perineum
10. Anjurkan
ibu untuk sering menyusui bayinya
Rasional : dengan
seiring menyusui akan memacu hormone prolaktin yang akan memperlancar ASI
11. Ajarkan
pada ibu cara perawatan payudara
Rasional : supaya tidak
terjadi pembengkakan payudara dan memperlancar ASI
12. Anjurkan
ibu untuk mengkomsumsi makanan dengan gizi yang seimbang
Rasional : gizi yang
seimbang akan meningkatkan metabolism tubuh, dan meningkatkan kualitas
kesehatan bayi
13. Anjurkan
ibu untuk istirahat yang cukup
Rasional : dengan
istirahat yang cukup dapat mengurangi beban kerja jantung, mengembalikan
14. Anjurkan
ibu untuk memakai alat kontrasepsi/ KB
Rasional : untuk
mengatur jarak kehamilan dan mengistirahatkan alat reproduksi
15. Berikan
obat amoxilin per oral 3x1, parasetamol per oral 3x1, prenemia per oral 1x1 da
Fe per oral 1x1
Rasional : obat-obatan
dapat menghambat dan membunuh mikro organism, meningkatkan daya tahan tubuh
terhadap penyakit, membantu dalam proses involusio uterus, menghentikan
perdarahan serta membantu dalam penyembuhan luka jahitan.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar