askeb patologi intranatal care (preterm)

ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE PATOLOGI PADA NY “R”

GIIPIA0 DENGAN GESTASI 35 MINGGU 3 HARI

DI PUSKESMAS PATTINGALLOANG MAKASSAR

TANGGAL 20 0KTOBER 2014

No register                             : 085/14

Tanggal masuk                    : 20 oktober 2014,jam 20.00 wita

Tanggal pengkajian            : 20 oktober 2014,jam 20.05 wita

Tanggal rujukan                   : 20 oktober 2014,jam 20.35 wita

Nama pengkaji                     : TRISTAWATY AGUSTIA NINGSIH

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A.   IDENTITAS ISTRI/SUAMI

Nama                         : Ny “R”/ Tn “S”

Umur                          : 26 tahun / 27 tahun

Nikah                         : 1 kali / ± 3 tahun

Pendidikan               : SD / SD

Pekerjaan                  : IRT / Wiraswata

Agama                       : islam / islam

Suku                          : makassar / makassar

Golongan darah       : O

Alamat                        : JL. Sabutung baru

B.   Data biologis/fisiologis

1.    Keluhan utama

Ibu datang dengan nyeri tembus ke belakang di sertai pelepasan lendri dan darah sejak tanggal 20 oktober 2014 jam 06.00

2.    Riwayat reproduksi

a.    Riwayat menstruasi

-menarche     : 13 tahun

-lamanya       : 28 hari

-siklus haid   : 5-7 hari

-tidak ada dismenorea

b.    Riwayat kehamilan dan persalinan

No	Tahun	jenis	Tempat persalinan	Penolong persalinan	Jenis kelamin	Berat badan lahir	KU	Keadaan sekarang	Jenis persalinan
1.	2012	aterm	Bekia rakyat	bidan	Laki laki	3500	baik	hidup	normal

c.    Riwayat kehamilan sekarang

1.    HPHT tanggal 18 februari 2014

2.    HTP tanggal 25 november 2014

3.    GIIPIA0

4.    Periksa pertama kali umur kehamilan 3 bulan

5.    Pernah mendapat TT sebanyak 1 kali

6.    Keluhan selama hamil

-trimester              : mual muntah

-trimester              : kadang kadang terasa mules

7.    Terasa gerakan janin di sebelah kiri dan mulai di rasakan sejak UK 5 bulan

8.    Obat yang pernah di minum selama hamil adalah tablet tambah darah,kalsium asam folat dan multivitamin

3.    Riwayat kesehatan

a.    Riwayat kesehatan sekarang dan yang lalu

-tidak ada penyakit menular seksual

-tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat

-tidak ada riwayat ketergantungan obat obatan

-tidak ada riwayat penyakit TBC,hepatitis,hipertensi,DM, dan asma

-tidak ada pernah di rawat di rumah sakit atau menjalani operasi

  apapun

b.    Riwayat kesehatan keluarga

-tidak mempunyai penyakit hepatitis dan TBC

- tidak mempunyai penyakit hipertensi,DM dan asma

-tidak ada riwayat kehamilan kembar dalam keluarga

4.    Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar

a.    Kebutuhan nutrisi

-pola makan                          : nasi,sayur,ikan,tahu,tempe dan buah

 buahan

-frekuensi                              : 3 kali sehari

-kebutuhan cairan               : 2-3 liter/hari

Pemenuhan selama inpartu

-nafsu makan ibu berkurang

b.    Kebutuhan eliminasi

-frekuensi BAK                     : 4-5 kali sehari

-warna                                    : kuning mudah

-frekuensi BAB                     : 2-3 kali sehari

c.    Kebutuhan kebersihan diri sendri

-kebersihan rambut             : keramas 2x seminggu menggunakan

shampo

-kebersihan badan              : mandi 2x sehari

-kebersihan gigi dan mulut : sikat 2-3x sehari

-kebersihan kuku                 : pakaian di ganti setiap habis mandi

d.    Kebutuhan istrahat/tidur

-kebiasaan                            : istrahat/tidur siang ± 7 jam

Istrahat / tidur malam ± 7 jam

-selama inpartu

 Ibu kurang istrahat/tidak tidur dengan baik karena akibat nyeri perut

tembus kebelakang

e.    Pemeriksaan penunjang

-HB                                         : 11,5 gram

-albumin                                : negatif (-)

-reduksi                                  : negatif (-)

5.    Pemeriksaan fisik

a.    Penampilan                          : wajah ibu tampak meringis

b.    Kesadaran                            : composmentis

c.    TTV                                         : TD : 100/70 MMHG,Nadi 80x/m

Pernapasan 20x/m,suhu 36,5ºc

d.    Kepala dan rambut,tampak bersih,rambut lurus,tidak rontok,tidak ada nyeri tekan dan benjolan pada kepala

e.    Wajah atau muka,tidak ada oedem pada wajah,tidak ada nyeri tekan,ekspresi wajah meringis

f.     Mata,tidak terdapat secret,konjungtiva merah muda,sklera putih

g.    Hidung,tidak ada polip,simetris kiri dan kanan

h.    Telinga,simetris kiri dan kanan,tidak ada secret yang keluar pendengaran baik

i.      Mulut dan gigi,mulut tampak bersih,bibir tidak pecah pecah,gusi tampak merah muda dan tidak ada caries

j.      Leher,tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid,tidak terdapat kelenjar limfe dan vena jugularis

k.    Payudara, simetris kiri dan kanan,puting susu menonjol,tidak terdapat massa

l.      Abdomen, tampak linea nigra,tonus tegang tidak ada bekas luka operasi,tampak adanya striae lipide dan linea nigra

Pemeriksaan leopold          :

leopold I         : ½ px-pst (30cm)

leopold II        : PU-KA

leopold III       : Kepala

leopold IV      : BDP,DJJ 129x/m,his 3x10 durasi 30-35 detik

m.   Genetalia, tampak pengeluaran lendir dan darah dari jalan lahir,pemeriksaan VT pada tanggal 20 oktober 2014 jam 20.11 wita oleh bidan :

1.    Vulva dan vagina          : tidak ada kelainan

2.    Portio                                : tebal

3.    Pembukaan                    : 5 cm

4.    Ketuban                           : (+)

5.    Presentase                      : kepala

6.    Penurunan                     : II-III

7.    Molage                             : (-)

8.    Penumbungan               : (-)

9.    Kesan panggul              : normal

10. Pelepasan                       : lendir dan darah

n.    Ekstremitas bawah,simetris kiri dan kanan,refleks pattela kiri dan kanan (+) dan tidak ada oedema serta varises

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnosa       : GIIPIA0,gestasi 35 minggu 3 hari,situs memanjang,PU-KA,kepala

BDP,intrauterin,tunggal,hidup,keadaan ibu dan janin baik inpartu kala 1 fase aktif dengan kehamilan preterm

1.    GIIPIA0

DS      : ini merupakan kehamilan yang kedua dan tidak pernah keguguran

DO      : Tampak linea nigra dan striae alba,tonus otot perut tampak kendur

Analisa dan interpretasi data

-pada kehamilan sering timbul garis memanjang atau serong perut garis ini disebut dengan linea nigraa,pada seseorang multigravida warna garis pada perutnya adlah berwarna putih di sebut striae alba (sastramiliat,obstetri fisiologi hal 199)

-tonus otot tampak kendur karena sudah pernah mengalami peregangan sebelumnya dan pada kehamilan lanjut sering timbul striae alba pada karena penekanan pada pembuluh darah (obstetri fisiologi UNPAD hal 183)

2.    Gestasi 35 minggu 3 hari

DS      : - HPHT tanggal 18 februari 2014

-umur kehamilan kurang lebih 5 bulan

DO      : - TP tanggal 25 oktober 2014

-TFU ½ px-pst (30 cm)

Analisa dan interpretasi data

Menurut rumus neagle dari HPHT tanggal 18/02/2014 sampai tanggal pengkajian 20 oktober 2014,maka terhitunglah umur kehamilan yaitu 35 minggu 3 hari (sinopsis obstetri hal 150)

3.    Situs memanjang

DS      : -Pergerakan janin kuat,terutama di sebelah kiri perut ibu

DO      : - Palpasi leopold I : 30 cm ( ½ pusat dan processus xypholdeus 2009,hal 105)

4.    PU-KA

DS      : pergerakan janin di rasakan terutama pada kuadran kiri perut ibu

DO      : palpasi leopold II teraba punggung kanan

Analisa dan interprestasi data.

Palpasi leopold ll dapat ditentukan batas samping uterus dan dapat pula ditentukan letak punggung janin yang membusur dari atas ke bawah menghubungkan bokong dan kepala,pada palpasi teraba tahanan keras,lebih seperti papan pada sisi kanan perut ibu dan sisi kiri teraba bagian bagian kecil yang menunjukan bahawa punggung kanan (wiknjosastro H,2008)

5.    Kepala

DS      : -

DO      : - palpasi menurut leopold

-leopold III    : kepala

Analisa dan interpretasi data

Oada palpasi leopold III pada daerah simfisis teraba bagian bulat,keras,mudah di gerakan dan melenting. Ini menandakan bahwa janin dalam keadaan letak memanjang dengan bagian terendah adalah kepala (manuaba.2010)

6.    BDP (bergeraak dalam panggul)

DS      : ibu sering kencing (BAK)

DO      : pada palpasi leopold IV ujung dari pemeriksaan sudah tidak bertemu

bagian terendah janin susah di gerakan.

Analisa dan interpretasi data

Pada palpasi leopold IV,untuk mengetahui sejauh mana bagian terendah janin itu turun,kedua tangan sudah tidak bertemu menandakan bahwa bagian terendah janin (kepala) sudah berada dalam rongga panggul (ilmu kandungan,hal 200)

7.    Intrauterin

DS      : Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut selama hamil

DO      : pada palapasi teraba bagian bagian janin dan ibu tidak baik

Mengeluh kesakitan

Analisa dan interpretasi data

Kavum uteri adalah bagian dari uterus yang merupakan tempat berkembangnya janin,dibagian ini janin dapat tumbuh dan berkembang (ilmu kebidanan,manuaba hal 121).

8.    Tunggal

DS      : pergerakan janin lenih banyak di satu tempat/sisi

DO      : -Pembesaran perut sesuai umur kehamilan

-pada palpasi leopold III terba dua bagian besar di lokasi yang berbeda

-hanya terdengar satu DJJ,yaitu di kuadran kiri perut ibu

Analisa dan interpretasi data

-pembesaran perut sesuai umur kehamilan menandakan kehamilan tunggal (ilmu kebidanan,sarwono prawirahardjo hal 136)

-hanya teraba dua bagian besar janin yaitu kepala dan bokong di lokasi berbeda pada pintu atas panggul,menandakan hanya satu janin yang berkembang (ilmu kebidanan,penyakit kandungan dan KB hal 136).

-DJJ hanya ada satu yaitu pada kuadran kanan perut ibu dengan frekuensi 129x/m

9.    Hidup

DS      : ibu merasakn adanya pergerakan bayi yang aktif pada umur

Kehamilan 5 bulan

DO      : terdengarnya DJJ yang jelas dan teratur pada kuadran kanan perut

Ibu dengan frekuensi 129x/m

Analisa dan interpretasi data

DJJ terdengar kuat dan jelas dan teratur di sebelah kanan perut ibu dengan frekuensi 129x/m dan masih dalam batas normal (120x/m-160x/m) menandakan janin dalam keadaan baik dan hidup (ilmu kebidanan hal 129)

10. Keadaan ibu dan janin baik

DS      : selama hamil ibu tidak menderita penyakit serius atau infeksi dan ibu

Ibu merasakan janinnya bergerak kuat dan teratur di sebelah kiri perut ibu

DO      : - keadaan umum ibu baik

-TTV : TD : 100/70 mmhg,nadi 80x/m.pernapasan 20x/m,suhu 36,5ºc

-kesadaran composmentis

-DJJ terdengar jelas kuat dan teratur di sebelah kanan perut ibu dengan frekuensi 129x/m

Analisa dan interpretasi data

TTV dalam batas normal,dimana kondisi ibu baik tidak ada keluhan,seperti kesadaran composmentis. (ilmu kebidanan hal 156)

11. Inpartu kala I fase aktif dengan kehamilan preterm

DS      : ibu mengeluh sakit perut tembus belakang di sertai pelepasan lendir

darah,sifatnya hilang timbul

DO      : kontraksi uterus 3x dalam 10 menit denga durasi 30-35 detik

VT tanggal 20 oktober 2014,jam 20.11 wita

1.    Vulva dan vagina           : tidak ada kelainan

2.    Portio                                : tebal

3.    Pembukaan                    : 5 cm

4.    Ketuban                           : positif (+)

5.    Presentase                      : kepala

6.    Penurunan                     : II-III

7.    Molase                             : negatif (-)

8.    Penumbungan               : negatif (-)

9.    Kesan panggul               : normal

10. Pelepasan                       : lendir dan darah

Analisa dan interpretasi data

Tanda tanda partus adalah sakit perut tembus belakang di sertai dengan lendir dan darah yang berasal dari serviks yang mulai membuka,sedangkan pelepasan darah berasal dari pembuluh kapiler yang pecaha dari sekitar serviks membuka,adapun penyebab rasa nyeri persalinan yaitu ketegangan emosi karena kecemasan dan ketakutan,tarikan peritoneum dan serviks uteri (asuhan kebidanan,fisiologi hal 241)

MASALAH POTENSIAL

Diagnosa       : potensial terjadi persalinan prematur

DS                   : -kehamilan ibu ±7 bulan

-HPHT 18-02-2014

DO                  : -TP Tanggal 25-11-2014

-gestasi 35 minggu 3 hari

Analisa dan interpretasi data

Persalinan atau kelahiran prematur merupakan kelainan proses yang multifaktorial,kombinasi keadaan obstetric,sosiodemografi dan faktor medik mempunyai pengaruh terhadap terjadinya persalinan prematur (sarwono prawirahardjo,ilmu kebidanan hal 669)

TINDAKAN SEGERA

Melakukan rujukan ke rumah sakit RSKD ibu dan anak pertiwi makassar pada tanggal 20 oktober 2014 jam 20.35 wita untuk tindakan selanjutnya

LANGKAH III.RENCANA TINDAKAN

1.    Tujuan

-agar kala I berlangsung normal

-keadaan ibu dan janin baik

-dapat beradaptasi dengan nyeri

2.    Kriteria

-fase aktif tidak lebih dari 6 jam

-DJJ dalam batas normal 120x/m-160x/m

-TTV dalam batas normal

tekanan darah          :  (sistole 100-120 mmhg,diastole 70-90mmhg)

nadi                            : (60x/m-80x/m)

suhu                           : (36,5ºc-37,5ºc)

pernapasan              : (16-24x/m)

3.    Intervensi

Tanggal 20 oktober 2014

1.    Beritahu ibu dan keluarga tindakan yang akan di lakukan

Rasional  : ibu dapat bersifat koperatif dengan tindakan yang akan

Dilakuakan

2.    Anjurkan ibu untuk berkemih

Rasional  : penuhnya kandung kemih akan berpengaruh terhadap

Kontraksi uterus

3.    Anjurkan pada ibu untuk relaksasi saat timbul his

Rasioal    : pada saat kontraksi,terjadi ketegangan yang hebat,ketegangan

Ini berkurang dengan menghirup O2 lewat hidung dan membuangnya lewat mulut

4.    Anjurkan ibu untuk miring kiri

Rasional  : agar sirkulasi darah ke janin bisa lancar dan tidak kelelahan

5.    Anjurkan ibu untuk makan dan minum saat tidak ada his

Rasional  : menjaga keseimbangan tubuh ibu sehingga tidak terjadi

Dehidrasi dan kelelahan

6.    Observasi kemaajuan persalinan

-tekanan darah dan suhu tiap 4 jam

-his 10 menit dalam 30 menit

-DJJ tiap satu jam

-pemeriksaan dalam (VT) tiap 4 jam

Rasional  : untuk mengetahui kemajuan persalinan

7.    Beri support dan motivasi pada ibu

Rasional  : agar ibu bersemangat dalam menghadapi persalinannya

8.    Pendokumentasian hasil pemantauan kala I pada partograf

Rasional  : pemantauan pada partograf memudahkan petugas memantau

Persalinan.keadaan ibu dan janinnya serta memudahkan pengambilan keputusan dan rencan asuhan selanjutnya

9.    Beritahu ibu hasil pemeriksaanya

Rasional  : agar ibu mengetahui sejauh mana perkembangan

Persalinannya dan keadaan janin dan dirinya

10. Lakukan rujukan ke RSKD ibu dan anak pertiwi makassar

Rasional  : agar kita dapat mengetahui tindakan selanjutnya dengan

Indikasi persalinan

LANGKAH IV. IMPLEMENTASI

Tanggal 20 oktober 2014

1.    Memberitahu ibu dan keluarga tindakan yang akan di lakukan

Hasil   : ibu dan keluarga mengerti

2.    Menganjurkan ibu untuk berkemih

Hasil   : ibu bersedia melakukannya

3.    Menganjurkan pada ibu untuk relaksasi saat timbul his

Hasil   : ibu mengerti dan mau melakukannya

4.    Menganjurkan ibu untuk miring kiri

Hasil   : ibu mau melakukan apa yang di sarankan

5.    Menganjurkan ibu untuk makan dan minum saat tidak ada his

Hasil   : ibu mengerti dan sudah di lakukannya

6.    Mengobservasi kemajuan persalinan

Hasil   :

JAM	HIS	DJJ	PEMBUKAAN
20.11	3X10 (30-35 DETIK)	129X/M	5 CM

-TTV : TD : 100/70mmhg,SUHU : 36,5ºC,PERNAPASAN 20x/m,NADI 80x/m

-pemeriksaan dalam (VT) tanggal 20 oktober 2014 jam 20.11 wita

1.    Vulva dan vagina          : tidak ada kelainan

2.    Portio                                : tebal

3.    Pembukaan                    : 5 cm

4.    Ketuban                           : positif (+)

5.    Presentase                      : kepala

6.    Penurunan                     : II-III

7.    Molase                             : negatif (-)

8.    Penumbungan               : negatif (-)

9.    Kesan panggul              : normal

10. Pelepasan                       : lendir dan darah

7.    Memberikan support dan motivasi pada ibu

Hasil   : ibu optimis dan mau melakukannya

8.    Mendokumentasikan hasil pemantauan kala I pada partograf

Hasil   : sudah dilakuakan

9.    Memberitahu ibu hasil pemeriksaan

Hasil   : sudah di beritahu dan sudah di mengerti

10. Melakukan rujukan ke RSKD ibu dan anak pertiwi makassar

Hasil   : ibu telah di rujuk jam 20.35 wita

LANGKAH V. EVALUASI

Tanggal 20 oktober 2014,jam 20.35 wita

1.    Kala I berlangsung normal dengan

-his 3x10 menit durasi 30-35 detik

-ibu dan janin dalam keadaan baik

TD                   : 100/70 mmhg

Nadi                : 80x/m

DJJ                 : 120x/m

Suhu              : 36,5ºc

Pernapasan  : 20x/m

2.    Melakukan rujukan ke RSKD ibu dan ank pertiwi makassar jam 20.35 wita

                                                         

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

PADA NY “R” INPARTU KALA I FASE AKTIF

DI PUSKESMAS PATTINGALOANG

TANGGAL 20 OKTOBER 2014

DATA SUBJEKTIF (S)

1.    Ini kehamilan kedua dan tidak pernah keguguran

2.    HPHT tangga 18 februari 2014

3.    Umur kehamilan ±7 bulan

4.    Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat di sebelah kiri perut ibu

5.    Ibu tidak pernah merasa nyeri perut selama hamil

6.    Ibu merasa nyeri tembus ke belakang

7.    Ibu tidak pernah menderita penyakit kronis

8.    Ibu mersakan hisnya timbul hilang

9.    Ibu tidak memiliki riwayat alergi makanan dan obat obatan

10. Selama hamil ibu memeriksakan kehamilannya di puskesmas 1 kali

DATA OBJEKTIF (O)

1.    Keadaan umum ibu baik

2.    Tampak linea nigra dan striae alba

3.    Tonus otot perut tampak kendor

4.    TTV dalam batas normal :

-TD                        : 100/70 mmhg

-nadi                     : 80x/m

-pernapasan       : 20x/m

-suhu                    : 36,5ºc

5.    Pemeriksaan leopold

Leopold I               : ½ px-pst

Leopold II             : PU-KA

Leopold III            : kepala

Leopold IV             BDP

6.    DJJ terdengar jelas pada kuadran bawah perut ibu dan frekuensi 129x/m

7.    Pemeriksaan dalam (VT) tanggal 20 oktober 2014 jam 20.11 wita

-vulva dan vagian          : tidak ada kelainan

-portio                               : tebal

-pembukaan                    : 5 cm

-ketuban                          : positif (+)

-presentasi                      : kepala

-penurunan                     : II-III

-molase                            : negatif (-)

-penumbungan              : negatif (-)

-kesan panggul              : normal

-pelepasan                      : lendir dan darah

ANALISA (A)

GIIPIA0,gestasi 35 minggu 3 hari,situs memanjang,PU-KA,presentase kepala,BDP,intrauterin,tunggal,hidup,keadaan ibu dan janin baik,inpartu kala I ase aktif dengan kehamilan preterm

PENATALAKSANAAN (P)

Tanggal 20 oktober 2014 jam 20.30 wita

1.    Memberitahu ibu dan keluarga tindakan yang akan di lakukan

Hasil   : ibu dan keluarga mengerti

2.    Menganjurkan ibu untuk berkemih

Hasil   : ibu bersedia melakukannya

3.    Menganjurkan pada ibu untuk relaksasi saat timbul his

Hasil   : ibu mengerti dan mau melakukannya

4.    Menganjurkan ibu untuk miring kiri

Hasil   : ibu mau melakukan apa yang di sarankan

5.    Menganjurkan ibu untuk makan dan minum saat tidak ada his

Hasil   : ibu mengerti dan sudah di lakukannya

6.    Mengobservasi kemajuan persalinan

Hasil   :

JAM	HIS	DJJ	PEMBUKAAN
20.11	3X10 (30-35 DETIK)	129X/M	5 CM

-TTV : TD : 100/70mmhg,SUHU : 36,5ºC,PERNAPASAN 20x/m,NADI 80x/m

-pemeriksaan dalam (VT) tanggal 20 oktober 2014 jam 20.11 wita

11. Vulva dan vagina          : tidak ada kelainan

12. Portio                                : tebal

13. Pembukaan                    : 5 cm

14. Ketuban                           : positif (+)

15. Presentase                      : kepala

16. Penurunan                     : II-III

17. Molase                             : negatif (-)

18. Penumbungan               : negatif (-)

19. Kesan panggul              : normal

20. Pelepasan                       : lendir dan darah

7.    Memberikan support dan motivasi pada ibu

Hasil   : ibu optimis dan mau melakukannya

8.    Mendokumentasikan hasil pemantauan kala I pada partograf

Hasil   : sudah dilakuakan

9.    Memberitahu ibu hasil pemeriksaan

Hasil   : sudah di beritahu dan sudah di mengerti

10. Melakukan rujukan ke RSKD ibu dan anak pertiwi makassar

Hasil   : ibu telah di rujuk jam 20.35 wita